Czy stwierdzono uczulenie? Jeżeli tak, to proszę wpisać. **

Tak Nie

Czy zdiagnozowano jakieś choroby? Jeżeli tak, to proszę wpisać. *

Tak Nie

Czy zostały wykonane zabiegi operacyjne? Jeżeli tak, to proszę wymienić. **

Tak Nie

Czy aktualnie stosujesz leki? Jeżeli tak, to proszę wymienić. **

Tak Nie

Czy zdiagnozowano niewydolność nerek lub wątroby? *

Tak Nie

Czy występuje zwiększone ryzyko chorób zakrzepowo - zatorowych? Jeżeli tak, proszę doprecyzować **

Tak Nie

Czy stwierdzono zakrzepicę kończyn dolnych lub udar mózgu? **

Tak Nie

Czy palisz papierosy? *

Tak Nie

Czy wnioskowane leki są w ramach kontynuacji? Jeżeli tak, to lekarz jakiej specjalizacji, włączył do leczenia poszczególne leki? **

Tak Nie

Czy dolegliwości były konsultowane podczas stacjonarnej konsultacji lekarskiej? *

Tak Nie

Czy są realizowane regularne, stacjonarne konsultacje lekarskie? *

Tak Nie

Proszę wpisać datę ostatniej stacjonarnej wizyty u ginekologa

Jakie jest dawkowanie leków? Proszę wpisać nazwę leku, dawkę leku oraz ilość przyjmowanych tabletek dziennie

Ważne informacje dla lekarza: powód przyjmowania leku, objawy, historia choroby *

Proszę wpisać datę otrzymania ostatniego dokumentu na wnioskowane leki oraz ilość leków jakie się znajdowały na dokumencie. *