E-konsultacja w sytuacjach awaryjnych

Odpowiedz na pytania

Wpisz nazwy leków oraz wybierz ich ilość opakowań

Czy stwierdzono uczulenie? Jeżeli tak, to proszę wpisać. **

Czy zdiagnozowano jakieś choroby? Jeżeli tak, to proszę wpisać. **

Czy zostały wykonane zabiegi operacyjne? Jeżeli tak, to proszę wymienić. **

Czy aktualnie stosujesz leki? Jeżeli tak, to proszę wymienić. **

Czy zdiagnozowano niewydolność nerek lub wątroby? *

Czy jesteś w ciąży lub karmisz piersią? *

Czy występuje zwiększone ryzyko chorób zakrzepowo - zatorowych? Jeżeli tak, proszę doprecyzować **

Czy stwierdzono zakrzepicę kończyn dolnych lub udar mózgu? **

Czy palisz papierosy? *

Czy było wykonane USG piersi? Jeżeli tak, to kiedy? **

Czy wnioskowane leki są w ramach kontynuacji? Jeżeli tak, to lekarz jakiej specjalizacji, włączył do leczenia poszczególne leki? **

Czy dolegliwości były konsultowane podczas stacjonarnej konsultacji lekarskiej? *

Czy są realizowane regularne, stacjonarne konsultacje lekarskie? *

Proszę wpisać datę ostatniej stacjonarnej wizyty u ginekologa

Jakie jest dawkowanie leków? Proszę wpisać nazwę leku, dawkę leku oraz ilość przyjmowanych tabletek dziennie

Ważne informacje dla lekarza: powód przyjmowania leku, objawy, historia choroby *

Proszę wpisać datę otrzymania ostatniego dokumentu na wnioskowane leki oraz ilość leków jakie się znajdowały na dokumencie. *

Jeżeli posiadasz dokumentację medyczną to prosimy o dołączenie.

2 Uzupełnij swoje dane

Uzupełnij swoje dane osobowe

3 Zgody

Zaznacz wymagane zgody

Potwierdzam, że zgadzam się i akceptuję Regulamin serwisu (https://fajnarecepta.pl/regulamin/) oraz Politykę Prywatności serwisu (https://fajnarecepta.pl/polityka-prywatnosci/) oraz ich postanowienia. *

Potwierdzam, że podane przeze mnie dane są prawdziwe i należą do mnie. Jestem świadomy/a, że numer telefonu oraz e-mail zostaną przypisane do moich danych osobowych i nie zostaną ponownie podane podczas e-konsultacji innego Pacjenta. *

Potwierdzam, że nie zataiłam/em żadnych informacji medycznych. *

Wyrażam zgodę na świadczenie zdrowotne udzielane przez Medspan Centrum Medyczne w formie telemedycznej. Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami udzielania świadczeń telemedycznych dostępnymi na https://fajnarecepta.pl/regulamin/. *

Wyrażam zgodę na rozpoczęcie realizacji usługi przed upływem terminu do odstąpienia od umowy, o którym mowa w art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta. Oświadczam, iż zostałam/em pouczony o utracie prawa do odstąpienia od umowy, jeżeli Administrator wykonał w pełni usługę za wyraźną zgodą konsumenta przed upływem terminu do odstąpienia od umowy. *

4 Płatność

Dodaj kod rabatowy

Dodaj kod

Koszt:

39,00 zł

Wybierz odpowiednią dla siebie formę płatności

Płatność online z PayU

Kupuję z obowiązkiem zapłaty

[email protected]