Czy stwierdzono uczulenie? Jeżeli tak, to proszę wpisać. **

Tak Nie

Czy zdiagnozowano jakieś choroby? Jeżeli tak, to proszę wpisać. **

Tak Nie

Czy zostały wykonane zabiegi operacyjne? Jeżeli tak, to proszę wymienić. **

Tak Nie

Czy aktualnie stosujesz leki? Jeżeli tak, to proszę wymienić. **

Tak Nie

Czy zdiagnozowano niewydolność nerek lub wątroby? *

Tak Nie

Proszę podać aktualną masę ciała *

Czy wnioskowane leki są w ramach kontynuacji leczenia? Jeżeli tak, to lekarz jakiej specjalizacji, włączył do leczenia poszczególne leki? **

Tak Nie

Czy dolegliwości były konsultowane podczas stacjonarnej konsultacji lekarskiej? *

Tak Nie

Czy są realizowane regularne, stacjonarne konsultacje lekarskie? *

Tak Nie

Czy występuje katar? *

Tak Nie

Czy występuje ból mięśni? *

Tak Nie

Czy występuje kaszel? Jeżeli tak, proszę opisać charakter (suchy, mokry) **

Tak Nie

Czy występuje gorączka? Jeżeli tak, proszę podać pomiar temperatury **

Tak Nie

Od kiedy trwają dolegliwości związane z infekcją? *

Czy był wykonany test w kierunku chorób wirusowych? Jeżeli tak, to jaki jest wynik? *

Proszę szczegółowo opisać wszystkie występujące dolegliwości *

Ważne informacje dla lekarza: powód przyjmowania leku, objawy, historia choroby *

Proszę wpisać datę otrzymania ostatniego dokumentu na wnioskowane leki oraz ilość leków jakie się znajdowały na dokumencie. *