Czy stwierdzono uczulenie? Jeżeli tak, to proszę wpisać. **

Tak Nie

Czy zdiagnozowano jakieś choroby? Jeżeli tak, to proszę wpisać. **

Tak Nie

Czy zostały wykonane zabiegi operacyjne? Jeżeli tak, to proszę wymienić. **

Tak Nie

Czy aktualnie stosujesz leki? Jeżeli tak, to proszę wymienić. **

Tak Nie

Czy zdiagnozowano niewydolność nerek lub wątroby? *

Tak Nie

Czy wnioskowane leki są w ramach kontynuacji leczenia? Jeżeli tak, to lekarz jakiej specjalizacji, włączył do leczenia poszczególne leki? **

Tak Nie

Czy dolegliwości bólowe były konsultowane podczas stacjonarnej konsultacji lekarskiej? *

Tak Nie

Czy są realizowane regularne, stacjonarne konsultacje lekarskie? *

Tak Nie

Czy ból jest wywołany urazem? Jeżeli tak, to proszę opisać uraz **

Tak Nie

Czym spowodowany jest ból? *

Jak długo trwają dolegliwości bólowe? *

Jakie jest dawkowanie leków? Proszę wpisać nazwę leku, dawkę leku oraz ilość przyjmowanych tabletek dziennie *

Proszę szczegółowo opisać wszystkie występujące dolegliwości *

Ważne informacje dla lekarza: powód przyjmowania leku, historia choroby *

Proszę wpisać datę otrzymania ostatniego dokumentu na wnioskowane leki oraz ilość leków jakie się znajdowały na dokumencie. *