Czy stwierdzono uczulenie? Jeżeli tak, to proszę wpisać. **

Tak Nie

Czy zdiagnozowano jakieś choroby? Jeżeli tak, to proszę wpisać. **

Tak Nie

Czy zostały wykonane zabiegi operacyjne? Jeżeli tak, to proszę wymienić. **

Tak Nie

Czy aktualnie stosujesz leki? Jeżeli tak, to proszę wymienić. **

Tak Nie

Czy zdiagnozowano niewydolność nerek lub wątroby? *

Tak Nie

Czy występuje zwiększone ryzyko chorób zakrzepowo - zatorowych? Jeżeli tak, proszę doprecyzować **

Tak Nie

Czy stwierdzono zakrzepicę kończyn dolnych lub udar mózgu? **

Tak Nie

Czy palisz papierosy? *

Tak Nie

Czy wnioskowane leki są w ramach kontynuacji leczenia? Jeżeli tak, to lekarz jakiej specjalizacji, włączył do leczenia poszczególne leki? **

Tak Nie

Czy są realizowane regularne, stacjonarne konsultacje lekarskie? *

Tak Nie

Ile godzin upłynęło od stosunku bez zabezpieczenia? *

Proszę wpisać datę ostatniej miesiączki *

Proszę wpisać datę ostatniej stacjonarnej wizyty u ginekologa *

Ważne informacje dla lekarza: powód przyjmowania leku, objawy, historia choroby *

Proszę wpisać datę otrzymania ostatniego dokumentu na wnioskowane leki oraz ilość leków jakie się znajdowały na dokumencie. *