Czy stwierdzono uczulenie? Jeżeli tak, to proszę wpisać. **

Tak Nie

Czy zdiagnozowano jakieś choroby? Jeżeli tak, to proszę wpisać. **

Tak Nie

Czy zostały wykonane zabiegi operacyjne? Jeżeli tak, to proszę wymienić. **

Tak Nie

Czy aktualnie stosujesz leki? Jeżeli tak, to proszę wymienić. **

Tak Nie

Czy zdiagnozowano niewydolność nerek lub wątroby? *

Tak Nie

Czy wnioskowane leki są w ramach kontynuacji leczenia? Jeżeli tak, to lekarz jakiej specjalizacji, włączył do leczenia poszczególne leki? **

Tak Nie

Czy dolegliwość była konsultowana podczas wizyty stacjonarnej? *

Tak Nie

Czy są realizowane regularne, stacjonarne konsultacje lekarskie? *

Tak Nie

Proszę podać formę leków (np. maść, krem, roztwór itp) *

Proszę dokładnie opisać zmiany (m.in. lokalizacja, wygląd itp) *

Proszę szczegółowo opisać wszystkie występujące dolegliwości *

Ważne informacje dla lekarza: powód przyjmowania leku, historia choroby *

Proszę wpisać datę otrzymania ostatniego dokumentu na wnioskowane leki oraz ilość leków jakie się znajdowały na dokumencie. *