Odpowiedz na pytania

Wpisz nazwy leków oraz wybierz ich ilość opakowań
Czy stwierdzono uczulenie? Jeżeli tak, to proszę wpisać. **
Czy zdiagnozowano jakieś choroby? Jeżeli tak, to proszę wpisać. **
Czy zostały wykonane zabiegi operacyjne? Jeżeli tak, to proszę wymienić. **
Czy aktualnie stosujesz leki? Jeżeli tak, to proszę wymienić. **
Czy zdiagnozowano niewydolność nerek lub wątroby? *
Czy jesteś w ciąży lub karmisz piersią? *
Czy wnioskowane leki są w ramach kontynuacji leczenia? Jeżeli tak, to lekarz jakiej specjalizacji, włączył do leczenia poszczególne leki? **
Czy są realizowane regularne, stacjonarne konsultacje lekarskie? *
Czy dolegliwości były konsultowane podczas stacjonarnej konsultacji lekarskiej? *
Czy wnioskowane leki dotyczące zdrowia psychicznego zostały zalecone oraz włączone do leczenia przez psychiatrę? *
Czy są realizowane regularne stacjonarne konsultacje psychiatryczne? *
Kiedy była ostatnia stacjonarna konsultacja psychiatryczna? *
Czy nastąpiło pogorszenie stanu zdrowia psychicznego? Jeżeli tak, to proszę opisać. **
Jakie jest dawkowanie leków? Proszę wpisać nazwę leku, dawkę leku oraz ilość przyjmowanych tabletek dziennie *
Proszę szczegółowo opisać wszystkie występujące dolegliwości *
Ważne informacje dla lekarza: powód przyjmowania leku, historia choroby *
Proszę wpisać datę otrzymania ostatniego dokumentu na wnioskowane leki oraz ilość leków jakie się znajdowały na dokumencie. *
Jeżeli posiadasz dokumentację medyczną to prosimy o dołączenie.
2 Uzupełnij swoje dane

Uzupełnij swoje dane osobowe

3 Zgody

Zaznacz wymagane zgody

4 Płatność

Dodaj kod rabatowy

Dodaj kod

Koszt:

39,00 

Wybierz odpowiednią dla siebie formę płatności